近年来，商业健康险在构建多层次医疗保障体系、完善医疗多元支付机制等方面发挥着越来越重要的作用。与此同时，创新药领域作为“新质生产力”的代表，也得到市场的关注和政策的鼓励。商业健康险如何与医疗、医药行业协同发展、共同促进创新药发展成为行业内关注的重点。
平安产险相关负责人介绍，从国际经验来看，商保药品目录建设在推动创新药发展方面发挥了重要作用。通过建立商保药品目录，各国实现了对医保目录外药品和诊疗项目的科学管理，为创新药提供了更广阔的市场准入空间。
例如，美国通过药品福利管理机构（PBM）主导的目录体系，允许新药在美国食品药品监督管理局（FDA）批准后通过协商进入报销目录，同时通过分级支付机制引导患者选择性价比更高的药品；澳大利亚则通过假体清单（PL）将高值医用耗材纳入统一目录，推动了相关创新药的市场准入。
有研究表明，国际商保药品目录的精细化管理也为创新药的服务效率和价格控制提供了重要保障。
以美国为例，2022年，FDA批准了超过50种创新药，其中约80％在上市后一年内被主要商业健康险公司纳入药品目录。根据《Health Affairs》期刊显示，美国商业健康险公司通过与制药企业的谈判，成功将新药价格平均降低了20％。
澳大利亚的药品福利计划（PBS）是政府主导的药品目录建设的典范。通过与商业健康险的紧密合作，PBS不仅控制了药品价格，还促进了创新药的广泛使用。2021年，PBS谈判后药品价格平均比国际市场低35％，覆盖了超过90％的创新药且患者自付比例仅为10％－25％。
平安产险上述负责人表示，商保药品目录的建立不仅提升了创新药的可及性，还通过价格谈判和市场机制推动了医药产业的可持续发展。
反观国内市场，据中再寿险、镁信健康与波士顿公司联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书》测算，2024年创新药销售市场规模达1620亿元，但在支付结构上，个人现金支付占比约49％，而商保仅占7.7％，支付占比较低。
在商业保险公司角度，在开发创新药械产品时，面临精算定价数据不足、药械评价标准不一等问题。例如，某保险公司想要开发一款针对最新癌症治疗药物的保险产品，在产品设计阶段，由于相关药物使用率低、单价往往数十万元，导致实际定价时无法科学厘定真实使用率，同时，每年上市的肿瘤创新药物数十种，遴选优质药品纳入目录缺乏统一标准，最终导致产品难以落地。
在客户购买角度，不同保险公司的保险产品覆盖范围不一，药品名称专业性强，客户很难清晰感知药品覆盖完整度与优劣势，例如，在肿瘤药物方面，“帕博利珠单抗”和“纳武利尤单抗”在治疗特定癌症类型上存在差异，客户在选择保险产品时往往无法根据这些差异确定优劣。同时，由于缺乏有效查询手段，客户在就医过程中也无法根据商保覆盖情况快速选择用药方案，影响客户就医体验。
2025年初，中国保险业协会联合多家保险公司召开了主题座谈会，探讨如何促进行业标准化、规范化、专业化发展。平安产险负责人表示，商业保险药品目录建设与推广，有助于商业保险公司在当前创新药快速发展的市场环境下快速覆盖优质药械，保障消费者在医疗服务过程中的自由选择权，满足人民群众多样化、个性化保障需求，助推医疗医药行业创新发展。
此举不仅将提升商业保险产品的透明度和可及性，也会为行业树立标准化建设的标杆，进一步增强客户对商业保险的信任和认可。此外，通过目录建设，保险公司能够更高效地整合资源，优化产品设计，提升服务效率，为创新药物的普及和医疗行业的持续进步提供坚实支撑，从而有力促进医疗健康生态良性发展和循环。（中国平安财产保险股份有限公司）
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稿件来源：平安产险辽宁分公司